›

Кишечный шов тонкой кишки. Кишечные швы

  • Шов Жоли является типичным «гемостатичным» швом, достоинствами которого являются быстрота наложения и экономия шовного материала. Основной недостаток этого шва состоит в том, что он «грязный». Поэтому использовать его можно только в качестве погружного ряда .

шов Пирогова (Бира или Пирогова-Бира) (однорядный, узловой, серозно-мышечный с подхватом подслизистой основы);

    обладает асептичностью и относительной гемостатичностью, герметичность его обеспечивается соблюдением оптимального шага между стежками в 4-5 мм. Достоинством этого шва является то, что его наложение не сопровождается вворачиванием краев раны и сужением просвета полого органа. Чтобы выполнить стежок этого шва, необходимо осуществить вкол через серозу ближнего к руке с иглодержателем края раны , а выкол – через подслизистую основу. Затем противоположный край раны на том же уровне подхватывается через подслизистую, а выкол осуществляется через серозу. Концы нити связываются между собой с формированием узелка , смещенного к одному краю раны. Однако оказалось, что в процессе заживления раны узелок проворачивается вовнутрь и оставляет за собой раневой канал, через который инфекция может распространиться за пределы полости органа (при недостаточно точном сопоставлении слоев между собой). Поэтому поверх шва Пирогова обычно накладывают ряд швов Ламбера (в результате получается двухрядный шов Черни , который более надежен в плане асептичности , но сопровождается сужением просвета полого органа, большей затратой времени и шовного материала). Кроме того, было предложено изначально формировать узелки обращенными в просвет полого органа (шов Матешука ). Для этого первый вкол должен осуществляться через подслизистую, выкол – через серозу, а затем: вкол – через серозу противоположного края раны, выкол – через подслизистую. Этот шов обладает всеми достоинствами шва Пирогова, если не считать некоторых затруднений при завязывании последних узлов.


шов Черни (Черни-Пирогова)

Схема двухрядного шва Черни (Черни-Пирогова), где

1 – погружной ряд шва Пирогова (Бира или Пирогова-Бира),

а 2 – шов Ламбера.


шов Матешука (однорядный, узловой, серозно-мышечный с подхватом подслизистой основы и узелками вовнутрь)


шов Альберта (двухрядный, в котором погружной ряд представлен сквозным швом (чаще всего – Жоли), а другой ряд – швом Ламбера).

  • обладает гемостатичностью погружного ряда и «чистотой» шва Ламбера. Герметичность его обеспечивается соблюдением оптимального расстояния между стежками и наличием двух рядов швов. Недостатки этого шва по сравнению с однорядными швами состоят в дополнительном расходе времени и шовного материала, а также – в сужении просвета полого органа .


КИШЕЧНЫЙ ШОВ - метод восстановления повреждений кишечной стенки, а также соединения различных отделов жел.-киш. тракта после резекции кишечника или с целью наложения обходных соустий (гастро-, энтеро-, эзофагоеюно-, холецистоэнтеро-, энтероэнтеро-, илеотрансверзо- и колоколоанастомозы). О кишечном шве упоминает еще врач Праксагор (431 г. до н. э.).

Кроме различных способов и вариантов ручного шва, в хирургической практике нашел значительное распространение механический шов с помощью различных сшивающих аппаратов (см.).

Независимо от метода наложения К. ш. после операции необходим режим, обеспечивающий оптимальные условия заживления. Этот режим определяется особенностями каждой операции и заболевания, по поводу к-рого оперирован больной.

Ручной шов остается основным методом, который практически не имеет противопоказаний к применению, тогда как использование сшивающих аппаратов не всегда возможно (при рубцовых и инфильтративных изменениях стенок кишки, при разной ширине просвета сшиваемых отрезков кишечника и пр.). К этому нужно добавить, что некоторые сшивающие аппараты (П КС-25, КЦ-28, НЖКА) обеспечивают наложение лишь одного ряда металлических скобочных швов и большинство хирургов после этого с целью перитонизации накладывают второй ряд швов ручным способом.

Ручные швы различают по глубине захвата тканей стенки кишки (через все. слои, серозно-мышечный и серо-серозный), по количеству рядов (одно-, двух- и трехрядный), по материалу нитей (кетгут, шелк, синтетические монофильные и полифильные вязаные или крученые волокна и др.- см. Шовный материал), по методике наложения (отдельные узловые швы или непрерывный обвивной, с вворачиванием краев, гемостатический и др.) и по использованию обычных или атравматических игл.

Принципиальное значение имеет предложение А. Ламбера (1826) сшивать края раны кишечной стенки, захватывая серозный или серозно-мышечный ее слой (рис. 1). При этом важна рекомендация автора вводить иглу на расстоянии 5-8 мм и выводить ее на расстоянии 1 мм от края раны кишечной стенки, а другой край раны захватывать в обратном порядке. При завязывании такого шва края слизистой оболочки остаются в просвете кишки и довольно хорошо прилегают друг к другу.

Черни (V. Czerny, 1880) накладывал два ряда ламберовских швов (рис. 2), а Альберт (Е. Albert) первый ряд швов накладывал через все слои кишечной стенки и перитонизировал их серо-серозными швами (рис.З). В результате был выработан один из основных принципов современной хирургии жел.-киш. тракта - необходимость перитонизации линии анастомоза. Сопоставление серозных оболочек сшиваемых органов приводит к быстрому склеиванию по линии швов за счет выпадающего фибрина, обеспечивает герметичность анастомоза и гемостаз.

Большинство хирургов признает необходимым накладывать двухрядный шов как наиболее надежный и рациональный. Внутренний ряд швов, выполнив свои функции при заживлении раны, через 15-30 дней или несколько позднее прорезывается и отторгается в просвет кишки. Для уменьшения отрицательного влияния на заживление кишечной раны нерассасывающихся нитей из шелка или синтетических материалов хирурги давно стали применять вначале обычный кетгут, а затем хромированный, отличающийся от обычного большей прочностью и меньшей скоростью рассасывания.

Кушинг (H. W. Cushing, 1889), В. П. Матещук (1945), Гамби (L. Gambee, 1951), В. С. Савельев с сотр. (1976) с успехом использовали однорядный шов, считая, что он меньше нарушает кровоснабжение сшиваемых участков кишечной стенки (рис. 4). И. Д. Кирпатовский (1964) и др. отстаивают трехрядный шов при операциях на толстой кишке, исходя из анатомических особенностей этого органа и большой опасности инфицирования брюшной полости. Однако большинство хирургов предпочитает на толстой кишке применять двухрядный шов, но обязательно узловой.

В хирургии жел.-киш. тракта распространены также непрерывные швы , причем чаще непрерывной нитью накладывают внутренний шов (обычно кетгутом), а снаружи узловой или также непрерывный шелком или синтетической нитью. Наложение непрерывного шва несколько сокращает продолжительность операции, но сопровождается сбориванием тканей и слегка суживает просвет анастомоза. Непрерывный шов способствует большему некрозу сшитых тканей по линии соустья, поэтому при наложении наиболее опасных в отношении недостаточности соустий с толстой кишкой отдается предпочтение двум рядам узловых швов.

Непрерывный шов вполне допустим при формировании гастроэнтеро- и энтероэнтероанастомозов.

Существует несколько методик наложения внутреннего непрерывного (обычно кетгутового) шва. Применяются обычный обвивной (рис. 5), скорняжный и вворачивающий шов по Шмидену (рис. 6). При необходимости ушивания поперечно пересеченной кишки обычно используют непрерывный обвивной шов кетгутом с последующим погружением культи кисетным или рядом узловых швов из шелковых (или синтетических) нитей. Лучше пользоваться швами на атравматических иглах, особенно при операциях на толстой кишке, имеющей тонкую стенку со слабо выраженным мышечным слоем.

Рис. 8. Схематическое изображение инвагинирующего серо-серозного Z-образного шва, позволяющего провести перитонизацию несквозного дефекта стенки кишки.

Широкое распространение получили серо-серозные инвагинирующие кисетный (рис. 7) и Z-образный (рис. 8) швы, служащие для ушивания небольших ран кишки, не проникающих в ее просвет, а также для перитонизации культи кишки при ее резекции или червеобразного отростка при аппендэктомии.

Механический шов с использованием металлических скобок имеет ряд положительных качеств, среди которых необходимо отметить инертность шовного материала (тантал и т. п.), обусловливающую малую реакцию сшиваемых тканей, меньшую возможность образования гранулем. Сшивающие аппараты обычно обеспечивают хорошую адаптацию сшиваемых тканей, герметичность и быстроту наложения шва. Однако каждый аппарат рассчитан на работу в условиях определенной стандартизации эластичности, плотности, толщины тканей и т. п., что далеко не всегда встречается при выраженных патологических изменениях.

В. С. Маятом с сотр. накоплен большой опыт применения механических швов при резекции желудка и гастрэктомии.

Не вызывает сомнений целесообразность использования механических швов (УКЛ, УО, НЖКА) при поперечном пересечении в типичных условиях при операциях на тонкой и толстой кишке. Линия механических швов обязательно должна быть перитонизирована серо-серозным ручным швом.

Библиография Калинина Т. В. и Касулин В.С. Применение аппаратов ПКС-25 и КЦ-28 в хирургической практике, М., 1968, библиогр.; Кирпатовский И. Д. Кишечный шов и его теоретические основы, М., 1964, библиогр.; Маят В.С. и др. Резекция желудка и гастрэктомия, М., 1975; P ы ж и х А. Н. Атлас операций на прямой и толстой кишках, М., 1968; Федоров В. Д. и д р. Межкишечные анастомозы, Сов. мед., № 2, с. 32, 1975, библиогр.; L e m b e г t А. MGmoire sur l’ent^roraphie, avec la description d’un proced6 nouveau pour pra-tiquer cette operation chirurgicale, R£pert. g6n. anat. physiol, path., t. 2, p. 100, 1826.

В. Д. Федоров.


58. Операции при невправимой, скользящей грыже. Осложнения.

^ Скользящая грыжа – грыжа, при формировании которой участвует стенка полого органа, внегрыжевая поверхность которого не покрыта брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь).

^ Особенности операции при скользящей паховой грыже:

1. Основной целью является не отсечение грыжевого мешка, а ушивание отверстия в брюшине и возвращение на место опущенного органа.

2. Грыжевой мешок широко вскрывают в отдалении от скользящего органа, грыжевое содержимое вправляют и накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов, отступя от края органа на 2-3 см.

3. Избыток грыжевого мешка дистальнее кисетного шва отсекают.

4. Затягивая кисетный шов, пальцем погружают в брюшную полость вышедший орган. После этого шов окончательно завязывают.

5. Если в ходе операции возникает необходимость ушивания мочевого пузыря, лигатуру проводят по подслизистому, а не по слизистому слою. Если поврежден кишечник, выполняют ушивание, дренирование, санирование ран.

Осложнения: рассечение или иссечение стенки полого органа вместе с грыжевым мешком, что ведет к инфицированию брюшной полости и развитию перитонита.

^ Невправимая грыжа – грыжа, в которой между грыжевым содержимым и грыжевым мешком есть сращения. После вскрытия грыжевого мешка следует рассечь спайки между грыжевым содержимым и грыжевым мешком, ушить десерозированные участки.

NB! Следует проверить, не ущемлено ли содержимое невправимой грыжи. Если содержимое ущемлено – см. вопрос 56.

^ 59. Кишечный шов (Ламбера, Альберта, Шмидена, Матешука).

Кишечный шов – это способ соединения кишечной стенки.

В основе кишечного шва лежит принцип футлярного строения кишечной стенки : 1-ый футляр – серозно-мышечный и 2-ой футляр – подслизисто-слизистый. При ранении в рану смещается слизисто-подслизистый слой.

^ Классификация кишечных швов:

а) по количеству рядов :

1. однорядные (Ламбера, Z-образный)

2. многорядные (тонкая кишка: однорядный – двухрядный, толстая кишка: двухрядный-трехрядный шов)

б) по глубине захвата тканей :

1. грязный (инфицированный, нестерильный) – проникающий в просвет кишечника (шов Жоли, шов Матешука)

2. чистый (асептический) – нить не проходит слизистой и не инфицируется кишечным содержимым (шов Ламбера, кисетный, Z-образный)

в) по методике наложения :

1. отдельные узловатые

2. непрерывные швы (простой обвивной и обвивной шов с захлестом (шов Ревердена-Мультановского) – чаще на заднюю губу анастомоза, шов Шмидена (скорняжный, вворачивающийся шов) – чаще на переднюю губу анастомоза)

г) по способу наложения : 1. ручной шов 2. механический шов

д) по длительности существования шовного материала :

1. нерассасывающийся шов (прорезывается в просвет кишечника): капрон, шелк и др. синтетические нити (накладываются в качестве второго или третьего ряда в качестве чистых швов).

Материалы: капрон, шелк и др. синтетические материалы.

2. рассасывающиеся (резорбируются в сроки от 7 дней до 1 мес, применяются в качестве грязных швов первого ряда)

Материалы: викрил (золотой стандарт рассасывающихся швов), дексон, кетгут.

^ Шовный материал для кишечного шва: синтетический (викрил, дексон) и биологический (кетгут); монофиламентный и полифиламентный. Биологический шовный материал в отличие от синтетического обладает аллергенным действием и лучше инфицируется. Полифиламентные нити способны сорбировать и накапливать микробы.

^ Иглы для кишечного шва: колющие, желательно атравматические (обеспечивают низкую травматичность тканей, уменьшают величину раневого канала от прохождения нити и иглы).

^ Шов Ламбера – узловатый серо-серозный шов однорядный.

Техника : игла вкалывается на расстоянии 5-8 мм, проводится между серозной и мышечной оболочкой и выкалывается на расстоянии 1 мм на одном крае раны и вкалывается на 1 мм и выкалывается на 5-8 мм на другом крае раны. Шов завязывается, при этом края слизистой остаются в просвете кишки и хорошо прилегают друг к другу.

На практике этот шов выполняется как серозно-мышечный, т.к. при прошивании одной серозной оболочки нить часто прорезывается.

^ Шов Матешука – узловатый серозно-мышечный или серозно-мышечно-подслизистый однорядный.

Техника : вкол иглы производится со стороны среза полого органа на границе между слизистым и подслизистым или мышечным и подслизистым слоями, выкол – со стороны серозной оболочки, на другом краю раны игла проводится в обратном направлении.

^ Ш
ов Черни (Жоли) – узловатый серозно-мышечный однорядный.

Техника: вкол производят на 0,6 см от края, а выкол на крае между подслизистым и мышечным слоями, не прокалывая слизистую; на второй стороне вкол делают на границе мышечного и подслизистого слоя, а выкол, не прокалывая слизистой, на 0,6 см от края разреза.

^ Шов Шмидена – непрерывный однорядный сквозной вворачивающий, предупреждает выворачивание слизистой оболочки при формировании передней губы анастомоза: вкол иглы делается всегда со стороны слизистой оболочки, а выкол – со стороны серозного покрова на двух краях раны.
Шов Альберта – двухрядный:

1) внутренний ряд - непрерывный краевой обивной шов через все слои: вкол иглы со стороны серозной поверхности, выкол – со стороны слизистой оболочки на одном краю раны, вкол сто стороны слизистой, выкол со стороны серозной оболочки на другом краю раны и т.д.

2) наружный ряд - швы Ламбера для того, чтобы погрузить (перитонизировать) внутренний ряд швов.

Один из основных принципов современной хирургии ЖКТ – необходимость перитонизации линии анастомоза и укрывание грязного кишечного шва рядом чистых швов.

^ Требования к кишечному шву:

а) герметичность (механическая прочность – непроницаемость для жидкостей и газов и биологическая – непроницаемость для микрофлоры просвета кишечника)

б) должен обладать гемостатическими свойствами

в) не должен сужать просвет кишечника

г) должен обеспечивать хорошую адаптацию одноименных слоев кишечной стенки

^ 60. Резекция кишки с анастомозом "бок в бок". Ушивание раны кишечника.

Резекция кишки – удаление отрезка кишки.

Показания:

а) все виды некроза (в результате ущемления внутренней/наружной грыж, тромбоза мезентериальный артерий, спаечной болезни)

б) операбельные опухоли

в) ранения тонкого кишечника без возможности ушивания раны

^ Этапы операции:

1) нижнесрединная или срединно-срединная лапаротомия

2) ревизия брюшной полости

3) определение точных границ здоровых и патологически измененных тканей

4) мобилизация брыжейки тонкой кишки (по намеченной линии пересечения кишки)

5) резекция кишки

6) формирование межкишечного анастомоза.

7) ушивание окна брыжейки

^ Техника операции:

1. Срединно-срединная лапаротомия, пупок обходим слева.

2. Ревизия брюшной полости. Выведение в операционную рану пораженной петли кишки, обкладывание ее салфетками с физраствором.

3
. Определение границ резецируемой части кишки в пределах здоровых тканей - проксимально на 30-40 см и дистально на 15-20 см от резецируемого участка кишки.

4. В безсосудистой зоне брыжейки тонкой кишки делают отверстие, по краям которого накладывают по одному кишечно-брыжеечно-серозному шву, прокалывая брыжейку, проходящий в ней краевой сосуд, мышечный слой кишечной стенки. Завязыванием шва сосуд фиксируется к кишечной стенке. Такие швы накладываются по линии резекции как со стороны проксимальных, так и дистальных отделов.

Можно поступить по другому и выполнить клиновидное рассечение брыжейки на участке удаляемой петли, перевязывая все расположенные по линии разреза сосуды.

5. На расстоянии около 5 см от конца кишки, предназначенной для резекции, накладывают два зажима для копростаза, концы которых не должны переходить на забрыжеечные края кишки. На 2 см ниже проксимального зажима и на 2 см выше дистального зажима накладывают по одному раздавливающему зажиму. Пересекают брыжейку тонкой кишки между лигатурами.

Чаще всего делают конусовидное пересечение тонкой кишки, наклон линии пересечения должен всегда начинаться от брыжеечного края и кончаться на противоположном крае кишки для сохранения кровоснабжения. Формируем культю кишки одним из способов:

а) ушивание просвета кишки сквозным непрерывным вворачивающим швом Шмидена (скорняжный шов) + наложение швов Ламбера.

б) ушивание культи обвивным непрерывным швом + наложением швов Ламбера

в) перевязка кишки кетгутовой нитью + погружение кишки в кисет (проще, но культя более массивная)

6. Формируют межкишечный анастомоз «бок в бок» (накладывается при малом диаметре соединяемых участков кишки).

^ Основные требования к наложению кишечных анастомозов:

а) ширина анастомоза должна быть достаточна для того, чтобы обеспечить бесприпятственное продвижение кишечного содержимого

б) по возможности анастомоз накладывается изоперистальтически (т.е. направление перистальтики в приводищем участке должно совпадать с таковым в отводящем участке).

в) линия анастомоза должна быть прочной и обеспечивать физическую и биологическую герметичность

^ Преимущества формирования анастомоза «бок в бок»:

1. лишен критической точки зашивания брыжейки – это место сопоставления брыжеек отрезков кишечника, между которыми накладывают анастомоз

2. анастомоз способствует широкому соединению сегментов кишки и обеспечивает безопасность в отношении возможного появления кишечного свища

Недостаток: скопление пищи в слепых концах.

Техника формирования анастомоза «бок в бок»:

а. Приводящий и отводящий отделы кишки прикладывают друг к другу стенками изоперистальтически.

б. Стенки кишечных петель на протяжении 6-8 см соединяют рядом узловых шелковых серозно-мышечных швов по Ламберу на расстоянии 0,5 см друг от друга, отступив кнутри от свободного края кишки.

в
. На середине протяжения линии наложения серозно-мышечных швов вскрывают просвет кишки (не доходя 1 см до конца линии серозно-мышечного шва) одной из кишечных петель, затем точно также – второй петли.

г. Сшивают внутренние края (заднюю губу анастомоза) получившихся отверстий непрерывным обивным кетгутовым швом Ревердена-Мультановского. Шов начинают соединением углов обоих отверстий, стянув углы друг с другом, завязывают узел, оставляя начало нитки не обрезанным;
д
. Дойдя до противоположного конца соединяемых отверстий закрепляют шов узлом и переходят с помощью той же нитки к соединению наружных краев (передняя губа анастомоза) вворачивающимся швом Шмидена. После сшивания обеих наружных стенок, нити завязывают двойным узлом.

е. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.

ж. Слепые культи во избежании инвагинации фиксируют несколькими узловыми швами к стенке кишки. Проверяем проходимость сформированного анастомоза.

7. Ушиваем окно брыжейки.

^ Ушивание ран кишечника.

а) ушивание небольших ран : серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера

б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки :

1) иссечение раны и перевод раны в поперечную

2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера

3) контроль на проходимость

NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли.

^ 61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.

Начало операции – см. вопрос 60.

Анастомоз «конец в конец» наиболее физиологичен.

Техника формирования анастомоза «конец в конец»:

1. Задние стенки отсеченной петли сближают и на необходимом уровне прошивают двумя держалками (одной сверху, другой снизу).

2. Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см накладывают узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

3. Мягкие зажимы снимают, заднюю губу анастомоза прошивают кетгутовым непрерывным сквозным швом с захлесткой (швом Мультановского).

4. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным швов Шмидена. Нить завязывают.

5. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.

^ 62. Операция желудочного свища (Витцеля, Кадера, Топровера).

Гастростомия – создание соустья между желудком и внешней средой.

Показания:

1) неоперабельные опухоли глотки, пищевода, желудка

2) рубцовые стриктуры пищевода

3) кардиоспазм

4) черепно-мозговая травма с невозможностью осуществления акта глотания

5) для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах.

Виды гастростомии:

а) трубчатый свищ (Витцеля и Кадера)

б) губовидный (Топровера)

^ 1. Способ Витцеля.


а. Доступ: трансректальная, параректальная по Ленандеру или верхняя срединная лапаротомия.

б. На переднюю стенку желудка укладывают резиновую трубку в направлении к привратнику (по Витцелю) или в направлении ко дну желудка (по Гернеру – лучше, т.к. трубка обращена в газовый пузырь и пища не вытекает).

в. Серозно-мышечными швами трубку инвагинируют в стенку желудка. У нижнего конца трубки накладывают кисетный шов, в центре его вскрывают желудок и погружают конец трубки в просвет желудка. Кисетный шов затягивают с образованием трубчатого свища.

г. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине для предупреждения инфицирования брюшной полости по ходу канала свища.

д. На переднюю брюшную стенку трубку выводят через дополнительный разрез со швами-держалками, которыми трубку фиксируют к коже.

NB! После удаления трубки свищ самостоятельно заживает.

Кишечный шов - собирательное понятие, подразумевающее любые швы, накладываемые на брюшную часть пищевода, желудок, тонкую и толстую кишки.

В стенке пищеварительной трубки обычно различают 4 оболочки:

􀀹слизистая;

􀀹подслизистая;

􀀹мышечная;

􀀹серозная.

В практической хирургии существует футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала, с учетом которого выделяют:

Наружный футляр, состоящий из серозной и мышечной оболочек;

Внутренний футляр, образованный слизистой и подслизистой оболочками.

Внутренний и наружный футляры подвижны относительно друг друга.

1. При рассечении стенки пищевода в наибольшей степени сокраща-ется внутренний футляр, поэтому стенку пищевода следует прокалывать косо латерально от серозной оболочки к слизистой.

2. При повреждении стенки желудка в наибольшей степени в стороны от разреза смещается наружный футляр, поэтому сквозь стенку желудка игла также должна проводиться в косом направлении, но косо медиально от серозной к слизистой оболочке.

3. Оба футляра тонкой и толстой кишок сочетанно расходятся при-близительно в равной степени, поэтому толщу их стенок следует проши-вать строго перпендикулярно.

Основные требования, предъявляемые к кишечному шву

1. Герметичность - на основе точной адаптации серозных поверх-ностей сшиваемых участков. Соединенные поверхности серозной оболоч-ки через 12–14 ч прочно склеиваются между собой, а через 24–48 ч сероз-ные слои прочно срастаются.

2. Гемостатичность - за счет прошивания сосудов подслизистого слоя.

3. Прочность - за счет включения в шов подслизистой оболочки.

4. Стерильность - в шов не захватывается слизистая оболочка.

5. Адаптационность - четкая адаптация одноименных слоев.

Для непрерывного шва нужно использовать рассасывающийся мате-риал независимо от того, в качестве наружного или внутреннего ряда он накладывается.

Классификация:

По глубине захвата ткани:

􀀹серозно-серозный;

􀀹серозно-мышечный;

􀀹серозно-мышечно-подслизистый;

􀀹сквозной.

По стерильности:

Чистый (стерильный);

Грязный (инфицированный).

По рядности:

􀀹однорядный;

􀀹двухрядный;

􀀹трехрядный.

По особенностям выполнения:

Краевой;

Вворачивающий.

По способу выполнения:

􀀹ручной;

􀀹механический;

􀀹смешанный.

Техника выполнения основных швов

Шов Ламбера. Серозно-мышечный узловой шов: на расстоянии 1 см от края раны иглу с нитью проводят через серозный и мышечный слои и выкалы-вают на серозной поверхности у края раны. С противоположной стороны раны вкол начинают у края раны, затем иглу проводят через серозно-мышечный слой и выкалывают в 1 см от места вкола, причем слизистая в шов не захватывается.

Z-образный шов

Серозно-мышечный узловой шов, состоящий из 4-х стежков, наложен-ных одной нитью. Первый стежок выполняют на 1-й стороне кишки; 2-й сте-жок - на 2-й стороне кишки на одной линии с 1-м стежком; 3-й стежок - на 1-й стороне кишки параллельно 1-му стежку в том же направлении; 4-й сте-жок - на 2-й стороне кишки на одной линии с 3-м стежком параллельно 2-му стежку в том же направлении.

Кисетный шов (шов Дуайена). Шов накладывают против часовой стрел-ки из нескольких серозно-мышечных стежков длиной до 5 мм с малым рас-стоянием между стежками. Стежки располагают по окружности вокруг вооб-ражаемого центра. Первый вкол и последний выкол располагают поблизости один от другого. При затягивании шва центр окружности погружают в него.

Шов Шмидена. Непрерывный кишечный шов через все слои, каждый вкол которого начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка - се-розная оболочка на одной стороне, слизистая оболочка - серозная обо-лочка на 2-й стороне.

Шов Мультановского. Непрерывный обвивной кишечный шов через все слои, наиболее часто применяемый для наложения 1-го ряда швов: се-розная оболочка - слизистая оболочка на одной стороне кишки, слизистая оболочка - серозная оболочка - на 2-й стороне кишки.

Шов Пирогова-Матешука. Кишечный шов без захвата слизистой обо-лочки, узел которого завязывают в просвете кишки.

До XIX в. все повреждения пищеварительного канала приводили к смерти пост­радавшего вследствие возникновения диффузного перитонита. В 1826 г. французский Ламбер предложил кишечный шов — слизистую оболочку, вывернутую из раны киш­ки, возвращать в обратном направлении, а рану кишки зашивать серозно-мышечным швом, сопоставив серозные оболочки. Это открытие позволило спасать людям жизнь.

На современном этапе хирургия органов брюшной полости является наиболее разви­той областью хирургии.

Оперативное вмешательство на органах пищеварительного канала имеет четыре этапа:

  • Подготовка к раскрытию полого органа.
  • Раскрытие полого органа.
  • Выполнение оперативного приема.
  • Наложение шва, закрытие просвета полого органа.

На первом этапе полый орган выводят из брюшной полости и в большинстве случаев осуществляют его мобилизацию (скелетирование), т. е. перевязывают и рас­секают дупликатуры брюшины (сальник, брыжейку), относящиеся к части кишки, на которой будут проводить . Скелетирование необходимо выполнять на участке, который шире патологического сегмента. Различают краевую и клиновид­ную (при злокачественных новообразованиях) мобилизацию.

Просвет полого органа рассекают боковыми или поперечными разрезами, вы­полненными с помощью простого, электрического или лазерного скальпеля. Во время анализа заживления раны в зависимости от способа рассечения установлено преимущество разреза, выполненного простым или лазерным скальпелем.

Важным элементом большинства операций на пищеварительном канате являет­ся наложение кишечного шва.

Под термином “кишечный шов” подразумеваются все виды швов, накладывае­мые на стенку пищевода, желудка, тонкой или толстой кишки, а также на полые органы, которые покрыты брюшиной, имеют мышечную оболочку, подслизистый слой и слизистую.

Общие требования при наложении кишечных швов:

  • соблюдение правил асептики, гемостаз и минимальное травми­рование тканей;
  • обеспечение надежной герметичности благодаря широкому сопоставлению серозных поверхностей и адаптации слоев стенки;
  • применение рассасывающегося материала (кетгут) во время наложения на края раны сквозных или погружающих швов, направленных в просвет пищеварительного канала, и нерассасывающегося - при выполнении серозно-мышечных швов;
  • наложение непрерывных швов из рассасывающегося материала и узловых - из нерассасывающегося материала из-за перистальтических движений кишки;
  • выполнение узловых швов для предотвращения сужения просвета полого органа;
  • наложение шва с помощью круглых игл.

В стенке ЖКТ различают четыре основных слоя: слизис­тую оболочку; подслизистый слой; мышечную оболочку; серозную оболоч­ку. Тем не менее для объяснения техники наложения кишечного шва удобнее рас­сматривать стенку пищеварительного каната, в состав которой входят два футляра: внутренний (слизистая и подслизистый слой) и наружный (мышечная и серозная оболочки). Между ними непрочная связь, которая обеспечивает смещение внутреннего футляра и наружного футляра относительно друг друга. Между внутренним футляром и наружным футляром находится постоянная площадь скольжения, которая в раз­ных отделах пищеварительного каната неодинаково выражена. Кишечным швом можно захватить сразу оба футляра (сквозной шов) или один из них. Требованиям к кишечному шву наиболее соответствует методика двурядного шва, при которой первый (внутренний) ряд швов накладывается через все слои раскрытой стенки органа, а наружный - сквозь слои наружного футляра.

Внутренний шов всегда инфицирован, вследствие чего поверх него нужно нало­жить наружный, который бы не проникал в просвет пищеварительного канала, а про­ходил через слои наружного футляра (серозную и мышечную оболочки). С учетом этого все кишечные швы делят на внутренние краевые (сквозные) и на­ружные серозно-мышечные (асептические). Таким образом, любая модификация ки­шечного шва содержит два ряда: сквозной (внутренний) и асептический (наружный).

Известны такие виды кишечных швов: узловые, непрерывные, сквозные (про­ходят через оба футляра) или захватывающие лишь один футляр, однорядные и многоряд­ные, с узелками на поверхности кишки или внутри ее просвета. В результате экспе­риментальных и клинических исследований установлено, что целесообразным яв­ляется кишечный шов, который обеспечивает послойное зашивание раны с адапта­цией слоев, особенно слизистых оболочек.

Узловой однорядный серо-серозный шов Ламбера накладывается между серо­зной и мышечной оболочками, причем вкалывают и выводят иглу на серозной по­верхности с обеих сторон раны. На практике его выполняют с использованием се­розного и мышечного слоев, т. е. как серозно-мышечный. Указанный шов обеспе­чивает широкое сопоставление серозных поверхностей.

Для наложения однорядного краевого серозно-мышечно-подслизистого шва Н.И. Пирогова иглу вкалывают со стороны серозной поверхности, а выводят в край раны между подслизистым и слизистым слоями. На другой стороне раны иглу про­двигают в обратном направлении: вкалывают в подслизистый слой, а выводят со стороны серозной оболочки. Благодаря вовлечению в шов серозно-мышечно-подслизистого слоя достигается широкое серозно-серозное сопоставление и адаптация краев слизистой оболочки.

С помощью шва Матешука - однорядного краевого серозно-мышечного шва с узлами внутри просвета кишки - можно захватить только наружный футляр стен­ки кишки.

Накладывая сквозной непрерывный шов Шмидена, позволяющий ввертывать стенки полого органа, иглу вкалывают со стороны слизистой оболочки, изнутри про­света, а выводят со стороны серозного покрова кишки.

Двурядный серозно-мышечный шов Черни предполагает наложение внутренне­го ряда в виде краевого серозно-мышечного, а наружного - в виде узловых швов Ламбера.

Шов Альберта является двурядным: внутренний ряд накладывают, как непре­рывный обвивной через все слои, наружный - швом Ламбера.

Шов Альберта и шов Ламбера применяются в разных комбинациях: с наложением узловых и непрерывных швов, рассасывающимся материалом и нерассасывающимся шовным материалом. Цель разработки и использования раз­ных модификаций непрерывного шва - создание гемостатического, герметичного кишечного шва, а также сокращение количества времени, необходимого для его выполнения.

На сегодня наиболее распространенными видами кишечных швов на полых органах являют­ся:

  • узловой серозно-серозный шов Ламбера (прокалывание серозной оболочки кишки или желудка с вовлечением мышечной оболочки;
  • узловые швы через все слои;
  • непрерывный обвивной шов через все слои, накладываемый на заднюю губу анастомоза;
  • непрерывный обвивной через все слои, накладываемый на переднюю губу анастомоза, с натя­гиванием нити со стороны слизистой оболочки по Микуличу;
  • непрерывный об­вивной через все слои на переднюю губу анастомоза - простой шов;
  • узловые швы с завязыванием узлов со стороны просвета анастомоза;
  • не­прерывный скорняжный шов, вворачивающий стенку органа;
  • непрерывный мат­рацный шов, вворачивающий стенку органа, по Прибраму;
  • непрерывный шов, вворачивающий стенку органа, по Шмидену: нить проводят, как при скорняжном шве, а иглу - через петлю;
  • непрерывный обвивной шов с захлестом, накладыва­емый на переднюю губу анастомоза;
  • непрерывный матрацный шов, вворачиваю­щий стенку органа, по Коннелю: в отличие от шва по Прибраму, нить натягивают со стороны слизистой оболочки;
  • непрерывный шов через все слои, накладываемый на заднюю губу анастомоза с захлестом;
  • непрерывный обвивной шов с нахлес­том, ввертывающий стенку органа, накладываемый на переднюю губу анастомоза со стороны его просвета с прокалыванием обеих стенок по A.A. Шалимову;
  • непре­рывный обвивной с захлестом, вворачивающий стенку органа по стороне про­света анастомоза с отдельным прокалыванием каждой стенки (в конце анастомоза) по A.A. Шалимову;
  • непрерывный обвивной с натягиванием нити изнутри анастомоза (со стороны слизистой оболочки) по Микуличу;
  • узловые серозно-се­розные швы, накладываемые на переднюю губу анастомоза;
  • матрацные серозно- серозные швы по Гедду;
  • простые матрацные серозно-серозные швы;
  • матрац­ные серозно-серозные по Холстеду.

Механический шов широко применяется при операциях на пищеварительном канале, а именно: и кишки, наложение гастроэнтероанастомозов.

Шов накладывается с помощью сшивающего аппарата и танталовых скрепок. Чаше всего применяются следующие аппараты: УКЖ (аппарат для ушивания культи желудка), НКЖА (аппарат для наложения кишечно-желудочных анастомозов), КЦ (аппарат для выполнения циркулярного шва на толстой кишке), УКЛ-60, УКЛ-40 (для ушивания корня легкого и полых органов) и УО (аппарат для ушива­ния органов).

Преимущества механического шва такие: скорость наложения, простота стерилизации, отсутствие гигроскопичности, асептичность методики, незначительный воспалительный процесс в тканях. К недостаткам указанного шва относят наличие в тканях металлических скрепок, обра­зование вокруг них фиброзной ткани, обусловливающей так называемую ригид­ность периметра соустья и ряд эвакуаторных и рефлюксных нарушений.

Ошибки и осложнения при наложении кишечных швов:

  • очень маленькие (менее 2 мм) расстояния между швами (нарушается кровоснабжение тканей, увеличивается срок заживления, снижается сопротивляемость тканей к натяжению, создаются благоприятные условия для образования спаек);
  • очень большие (более 3,5 мм) расстояния между швами (нарушается способность швов образовывать рубец);
  • неадекватная глубина вкалывания иглы по одну или другую сторону раны кишки, не обеспечивающая адаптации одноименных слоев кишечной стенки;
  • прокалы­вание тканей иглой на расстоянии, составляющем более или менее 4-5 мм от края раны (малое вовлечение края раны сопровождается риском прорезывания швов, большое - предопределяет удлинение процесса рубцевания);
  • недостаточный ге­мостаз сопоставляемых поверхностей. При этом каждый кровоточащий сосуд дол­жен быть перевязан отдельно, в противном случае: а) возможно повторное кровоте­чение из неперевязанного и расположенного между двумя швами сосуда; б) возни­кает риск развития внутристеночной гематомы, что приводит к несостоятельности швов или образованию абсцесса:
  • наложение швов перпендикулярно сосудам кишки (нарушается кровоснабжение тканей);
  • использование очень толстой нити для шва, вследствие чего образуются массивные и глубокие узелки (маленькому узелку тонкой нити легко прорезаться в просвет пищеварительного канала, поэтому и отторжение такого шва произойдет менее травматично для тканей);
  • сопоставление тканей разного строения (или недостаточная адаптация одноименных слоев стенки кишки), что является причиной неполноценного рубцевания и препятствует заживлению, например при попадании слизистой оболочки между краями зашитой раны;
  • применение не круглых, а трехгранных (режущих) игл;
  • нарушение кро­воснабжения краев раны в результате сдавления сосудов ни­тью по периметру;
  • недостаточная перитонизация участка шва;
  • нало­жение подслизистого шва без захвата слизистой оболочки. При этом неадаптиро­ванные швом края слизистой оболочки могут подвергаться эрозии под действием кишечного и особенно желудочного содержимого;
  • сопоставление тканей, не проверенных на достаточность кровоснабжения. В случае наименьшего сомнения относительно кровоснабжения в любой точке кишечного шва следует удалить соот­ветствующую ткань;
  • сопоставление поверхностей кишки, сращенных с близлежащими тканями.

Любой кишечный шов, выполненный на натянутых тканях, вызывает обра­зование участка ишемии стенки кишки и расхождение швов. В случае